Percorso post operatorio ERAS Fast Track. Per i pazienti inclusi nel progetto ERAS FAST-TRACK bisogna tenere in considerazione alcuni aspetti fin dall’uscita dalla sala operatoria.

1. I pazienti non presenteranno sondini naso gastrici

2. I pazienti non presentano drenaggi addominali (a discrezione del chirurgo e dall’andamento dell’intervento)

3. Il catetere vescicale viene rimosso precocemente in funzione del tipo di paziente e del tipo di intervento. Viene rimosso in sala operatoria prima del risveglio del paziente o mantenuto fino alla mattina della prima giornata post-operatoria.

Percorso post operatorio ERAS Fast Track: RECOVERY ROOM (RR)

Per il controllo del dolore si applica la scala NRS, se NRS>3 il paziente non potrà essere dimesso dalla RR.

Per la dimissione del paziente dalla RR si applica la scala di Aldrete (0-9). Se il punteggio ottenuto nella valutazione dei parametri è inferiore a 8, il paziente non potrà essere dimesso dalla RR.

AL REPARTO:

• l’infermiere verificherà, attraverso apposita scala del dolore (NRS), l’efficacia della terapia analgesica impostata.
• Se necessario chiamerà l’anestesista di guardia per valutare la terapia analgesica.

POST-OPERATORIO H24:

Verifica da parte dell’anestesista del gruppo ERAS o dall’anestesista del gruppo Acute Pain Service (APS) della scala del dolore (NRS) segnata in cartella infermieristica e dei parametri vitali (PA, FC, NIBP).

Briefing con il gruppo ERAS per valutare criticità.

POST-OPERATORIO H48:

• Verifica dolore e mobilizzazione.
• Rimozione eventuale catetere epidurale.

Percorso post operatorio ERAS Fast Track: GIORNATA G0

1. Giunto il paziente in reparto si provvede al monitoraggio dei parametri vitali (PA, FC, Sat O2 e Temperatura corporea) ogni 6 ore ed al controllo della diuresi. Non tutti i pazienti giungeranno in reparto muniti di catetere vescicale è pertanto necessario prestare attenzione agli eventuali episodi di ritenzione urinaria.
2. Per i pazienti che giungono in reparto di degenza muniti di catetere vescicale non è necessario il monitoraggio della diuresi oraria, se non diversamente prescritto dal personale medico ma è sufficiente il conteggio della diuresi delle 24h.
3. Si deve impostare sistematicamente l’ossigeno-terapia a 2 l/minuti mediante occhialini nasali a tutti i pazienti (l’obiettivo è di mantenere la Sat O2>95%).
4. Impostazione della terapia endovenosa mediante catetere venoso periferico con velocità di infusione di 63 ml/h.
5. Prosecuzione della profilassi tromboembolica mediante eparina a basso peso molecolare.
6. La ripresa della dieta idrica (acqua naturale, the, succhi di frutta) può avvenire dopo 2 ore dal ritorno del paziente in reparto di degenza, in assenza di controindicazioni specifiche.
7. Se ben tollerata la dieta idrica il paziente si può alimentare a cena mediante una dieta di primo livello senza scorie.
8. La sera stessa dell’intervento il paziente deve essere mobilizzato fuori dal letto (posizione seduta) idealmente per un periodo di circa 2 ore rilevando i parametri vitali a paziente in clinostatismo e ortostatismo per monitorare le eventuali ipotensioni ortostatiche associate al CPD.

PRIMA GIORNATA POST-OPERATORIA (G1)

1. Rilevazione dei parametri vitali (PAO, FC, Sat O2 e Temperatura corporea) ogni 6 ore.
2. Se non ancora rimosse le infusioni endovenose possono essere rimosse il mattino della prima giornata post-operatoria mantenendo in sede il CVP per tutto il tempo di permanenza del CPD.
3. Il catetere vescicale, se ancora in sede, viene rimosso la mattina seguente l’intervento e viene mantenuto il conteggio della diuresi delle 24h.
4. Viene eseguito sistematicamente un prelievo ematico (post-operatorio 1) che comprende emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, sodiemia, potassiemia il mattino della prima giornata post-operatoria.
5. Il paziente può fare colazione la mattina con fette biscottate e tea o caffè.
6. Valutazione anestesiologica della terapia antalgica in atto ed eventuale riduzione della posologia dei farmaci infusi.
7. Valutazione analgesia mediante compilazione di una scheda di misurazione del dolore da personale medico e paramedico, graduata da 0-10 ed effettuata almeno 2 volte/die.
8. Il paziente deve mobilizzarsi attivamente fuori dal letto e camminare (tempo da passare fuori dal letto di almeno 6 ore)
9. Prosecuzione della terapia eparinica a basso peso molecolare e del gastro protezione per via orale.
10. Dieta I livello senza scorie a pranzo e cena

SECONDA GIORNATA POST-OPERATORIA (G2)

1. Rilevazione dei parametri vitali (PA, FC, Sat O2 e Temperatura corporea) ogni 6 ore.
   
2. A partire dalla seconda giornata post-operatoria il paziente potrà essere alimentato con dieta di II livello senza scorie.
   
3. Il paziente deve mobilizzarsi al di fuori del letto per almeno 8 ore.
   
4. Il CPD viene rimosso, previo passaggio alla terapia antalgica per via orale, secondo lo schema analgesico previsto privilegiando, quando possibile, l’utilizzo di farmaci antinfiammatori.

TERZA GIORNATA POST-OPERATORIA (G3)

1. Rilevazione dei parametri vitali (PA, FC, Sat O2 e Temperatura corporea) prima della dimissione.
   
2. Il paziente introduce una alimentazione libera senza scorie.
   
3. In terza giornata avviene la dimissione del paziente se vengono contemporaneamente rispettati tutti i criteri previsti.
   
4. Contatto telefonico, per i pazienti più fragili, al medico di medicina generale che viene informato sulla procedura chirurgica eseguita, sul decorso post-operatorio del paziente, sul trattamento da eseguirsi e sul successivo follow up. Particolare importanza riveste una corretta gestione della sintomatologia dolorosa che prevede il ricorso a: Paracetamolo 1 gr 3 volte/die da abbinare, se non sufficiente, a ibuprofene 600 mg (o D-ibuprofene 400 mg) fino a 2 volte/die, a stomaco pieno.
   
5. Consegna al paziente della lettera di dimissione indirizzata al medico di medicina generale con impostazione del follow-up successivo. Sulla lettera sarà inoltre indicato il recapito telefonico del reparto da contattare in caso di problemi dopo la dimissione.

Percorso post operatorio ERAS Fast Track: CRITERI DI DIMISSIBILITA’ DEI PAZIENTI INCLUSI NEL PROGRAMMA FAST-TRACK

La dimissione del paziente incluso nel programma Fast-Track avviene a partire dalla terza giornata post-intervento a condizione che tutti i criteri sottoelencati siano contemporaneamente rispettati:

1) controllo del dolore con la terapia orale

2) ripresa del transito intestinale (è sufficiente la ripresa del transito intestinale ai gas e non necessariamente alle feci)

3) tolleranza alla ripresa della alimentazione per via orale

4) volontà del paziente di rientrare al proprio domicilio.

Alla dimissione il paziente riceve copia della lettera di dimissione (Allegato 6), indirizzata al medico di medicina generale, che descrive nel dettaglio tutti le tappe del programma Fast Track secondo il modello allegato.

Percorso post operatorio ERAS Fast Track: FOLLOW UP

I pazienti inclusi nel programma Fast Track richiedono un follow-up più intensivo rispetto a pazienti sottoposti ad una gestione peri-operatoria tradizionale, al fine di poter intervenire tempestivamente in caso di insorgenza di complicazioni sopraggiunte dopo la dimissione dall’ospedale.

Il follow-up si articola nel modo seguente:

1. Al momento della dimissione il paziente riceve il recapito telefonico del reparto e le date relative ai successivi controlli da effettuare.
   
2. Il paziente contatta il medico di medicina generale in quarta o quinta giornata post-operatoria per la prescrizione dei farmaci (in particolare la prosecuzione della terapia eparinica a basso peso molecolare) e per una prima visita di controllo post dimissione.
   
3. Il paziente viene sottoposto ad una visita chirurgica di controllo a sette giorni dall’intervento per la rimozione dei punti di sutura.
   
4. Per i pazienti affetti da patologia neoplastica il caso viene discusso alla riunione multi disciplinare delle malattie tumorali del colon-retto” e una visita oncologica viene programmata a circa 20 giorni dall’atto chirurgico.
   
5. Una visita chirurgica di controllo viene inoltre organizzata a circa 7 giorni per il controllo delle ferite chirurgiche e a circa 20 gg per la verifica dell’esame istologico e per il controllo a distanza dalla procedura chirurgica.
   
6. In caso di necessità il follow up verrà proseguito ulteriormente in funzione della patologia di base.

BIBLIOGRAFIA

• Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78:606–17.
• Larson K et al. Arch Surg. 2009;144(10):961-969
• Kehlet H. Am J Surg. 2002; 183 (6): 630-41. Review
• Kehlet. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol (2011). 8, 539–540
• Guidelines perioperative Care in Elective Rectal Pelvic Surgery: ERAS Society Reccomandarions
• World J Surg. 2013 Feb;37(2)
• Holte K, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-1402
• Donohoe C. et al. The surgeon 2011; 9: 95-103
• Siegel et al. Surg Endosc 2011
• Jesus EC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4).
• Petrowsky H, et al. Ann Surg 2004; 240(6):1074–1084149. Karliczek A, et al. Colorectal Dis 2006; 8(4):259–265
• Urbach DR, et al. Ann Surg 1999; 229(2):174–180
• Anesthesiol Clin. 2006 Jun;24(2):279-97.

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

ERAS Fast-Track in chirurgia colorettale
Protocollo ERAS Fast-Track: introduzione
ERAS Fast-Track: fase pre-operatoria
Fast Track: fase intra operatoria