Ernia iatale: Clinica, Diagnosi e Trattamento. Dr. Alessandro Arturi chirurgo addominale a Roma Resp.le Unità Operativa Semplice (UOS) Chirurgia Oncologica Mininvasiva presso Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli -Roma- Specialista in Chirurgia Dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica
Ernia iatale: Clinica
La manifestazione più caratteristica che si riscontra nell’ernia iatale è il reflusso gastroesofageo, che si manifesta con rigurgito e bruciore di stomaco, esofagite cronica, emorragia digestiva alta, esofago di Barret, Stenosi peptica così come sintomi extra-esofagei che includono tosse, raucedine, sequele polmonari e stenosi laringotracheale
I sintomi meno comuni includono disfagia, dolore epigastrico o toracico e persino anemia sideropenica cronica.
Le grandi ernie possono presentarsi con dispnea, disfagia, sazietà precoce o rigurgito.
Ernia iatale: Diagnosi
1. Rx con Bario (Esofagrogramma): Fornisce informazioni sulla dimensione dell’ernia dello stomaco e sulla posizione della giunzione gastroesofagea.
Le ernie iatali possono essere diagnosticate con questo metodo se l’ernia ha una longitude assiale maggiore di 2 cm
2. Manometria esofagea: utile per valutare la funzionalità del cardias tramite la misurazione della pressione dell’interno dell’esofago attraverso l’introduzione di un catetere con un sondino per via nasale.
3. pH metria esofagea delle 24 ore: non è essenziale nella diagnosi di un’ernia iatale, ma è utile nel fornire un’analisi quantitativa degli episodi di reflusso in quanto correla il livello di pH con le lamentele di reflusso del paziente
Si effettua tramite l’inserimento, dal naso fino all’esofago, di un catetere collegato a un dispositivo portatile che misura i livelli di acidità dell’esofago.
4. Tomografia computerizzata: utile nel conferire ulteriori informazioni sulla sede e sul tipo di ernia iatale.
Permette di escludere complicanze come perforazione, pneumoperitoneo o pneumomediastino.
5. Esofagogastroduodenoscopia: permette osservare l’interiore dell’esofago, stomaco e duodeno. È in grado di rilevare l’esofagite erosiva, l’esofago di Barrett, l’ulcera di Cameron e persino lesioni sospette di malignità. Durante il corso dell’esame è possibile effettuare biopsie. Tuttavia, spesso non è in grado di visualizzare e apprezzare una grande ernia iatale, soprattutto quando si tratta della rotazione organo-assiale dello stomaco.
Ernia iatale: Trattamento
- Approccio medico:
Di fronte ad un’ernia iatale sintomatica, l’obiettivo è ridurre i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo, pertanto le modifiche dello stile di vita sono la prima linea di gestione e includono quanto segue:
-perdita di peso
-elevazione della testata del letto durante il sonno.
-evitare i pasti 2-3 ore prima di coricarsi
-eliminazione di cibi “trigger” come cioccolato, alcool, caffeina, cibi piccanti, agrumi, bevande gassate.
Un ciclo di 8 settimane di PPI (inibitori della pompa protonica) è la terapia di scelta per alleviare i sintomi nella MRGE nelle Ernie iatali. Tuttavia i pazienti con ernie paraesofagee (ernie tipo II) sperimenteranno poco o nessun sollievo con farmaci come inibitori della pompa protonica, antagonisti del recettore dell’istamina o antiacidi e in questo caso il trattamento definitivo rimane l’intervento chirurgico.
- Approccio chirurgico:
L’attuale linea guida per il trattamento chirurgico dell’ernia iatale è stata elaborata dalla Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) nell’anno 2013 e Il trattamento chirurgico viene indicato quando i pazienti presentano sintomi di MRGE, sintomi cardio-respiratori, sintomi ostruttivi o fallimento del trattamento medico.
Inoltre raccomandano:
– non riparare l’ernia iatale di tipo I in assenza di malattia da reflusso e sintomi.
– eseguire la riparazione dell’ernia iatale in combinazione con altri tipi di chirurgia bariatrica, come la Sleeve gastrectomy e il bypass gastrico per i pazienti obesi con ernia iatale e MRGE.
Può essere riparata per via transaddominale o transtoracica, tramite sutura diretta dei pilastri diaframmatici (Cruroplastica) e posizionamento di protesi biosintetica (Bio A). Tuttavia l‘attuale procedura standard è la fundoplicatio laparoscopica sia per l’ernia di tipo I che per quella paraesofagea.
Di solito, una fundoplicatio secondo Nissen (360°) viene eseguita dopo la maggior parte delle riparazioni di ernia iatale oppure la fundoplicatio secondo Toupet (270°).
La fundoplicatio secondo Dor, consiste in un avvolgimento anteriore di 180 gradi ma offre risultati meno favorevoli ed è considerata una forma di riparazione meno duratura
- Fundoplicatio totale secondo Nissen (360°)
Costituisce l’intervento di prima scelta e si tratta di una plicatura del fondo di 360º in cui l’esofago rimane completamente circondato da un manicotto di fundus gastrico.
Vantaggio: È superiore alla funduplicatio parziale in termini di controllo del reflusso gastroesofageo, durata della funzione di avvolgimento, numero di ernie successive e tassi di recidiva di MRGE.
- Controindicazioni assolute: Intolleranza all’anestesia generale e coagulopatia non correggibile.
- Controindicazioni relative: Obesità patologica con un BMI superiore a 35 e disturbi della motilità esofagea.
- Complicanze: recidiva del RGE, disfagia, Sindrome gas-bloat(imposibilità di eruttazione associata a distensione gástrica dolorosa)
- Fundoplicatio parziale secondo Toupet (270°)
Si ruota parzialmente lo stomaco avvolgendo l’esofago a 270º
Vantaggio: Minore disfagia durante i primi anni dopo l’intervento chirurgico e meno problemi di flatulenza e gonfiore rispetto a una fundoplicatio totale
- RefluxStop
Dispositivo impiantabile, non attivo, monouso che mira a bloccare il movimento dello sfintere esofageo inferiore nel torace e mantiene l’angolo di His nella sua posizione originale e anatomicamente corretta, lasciando inalterato il passaggio del cibo.
Vantaggio:
Minori complicanze come disfagia e odinofagia, nonché gonfiore di gas, in relazione ai metodi standard di cura.
Bibliografia
Miloš Bjelović 1*, László Harsányi2 , Áron Altorjay3 , Zsolt Kincses4 , Peter Forsell5 and Investigators of the RefluxStop™ Clinical Investigation Study Group. Non-active implantable device treating acid reflux with a new dynamic treatment approach: 1-year results RefluxStop™ device; a new method in acid reflux surgery obtaining CE mark. Bjelović et al. BMC Surgery (2020) 20:159 https://doi.org/10.1186/s12893-020-00794-9
Apostolos Analatos, MD; Bengt S. Håkanson, MD, PhD; Christoph Ansorge, MD, PhD; Mats Lindblad, MD, PhD; Lars Lundell, MD, PhD; Anders Thorell, MD, PhD. Clinical Outcomes of a Laparoscopic Total vs a 270° Posterior Partial Fundoplication in Chronic Gastroesophageal Reflux Disease A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022;157(6):473-480. doi:10.1001/jamasurg.2022.0805 Published online April 20, 2022.
Smith RE, Shahjehan RD. Hiatal Hernia. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.2022 Aug 22.
Gruppo CTO. Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, 4ª ed. Madrid. CTO Editorial, 2019
Kevin Seeras; Khaled Bittar; Marco A. Siccardi. Nissen Fundoplication. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2022 Jul 19.
Alice Sfara , Dan L. Dumitrascu. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Med Pharm Rep. 2019 Oct;92(4):321-325. doi: 10.15386/mpr-1323. Epub 2019 Oct 25.
Sabiston ,Townsend, Beauchamp, Evers, Matox. Trattato di Chirurgia. Ventesima Edizione. Milano. Edra S.p.A. 2019
Per ulteriori approfondimenti, potete consultare anche l’articolo Ernia iatale: eziologia, classificazione, epidemiologia